Afázia

Poruchy symbolických funkcii, alexia, agrafia, amúzia

Vymedzenie pojmu

      Moderná afáziológia stojí na priesečníku neurovied, psychologických vied, lingvistiky, logopédie, biokybernetiky, biofyziky apod. Afázia je totiž súčasne lingvistickou, neurogénnou a kognitívnou poruchou. Izolovaný pohľad iba na jednu z uvedených oblastí by v sebe niesol riziko zjednodušenia tejto poruchy, ktorá je komplexnou.

 

Afázia je systémové narušenie reči, ktoré vzniká pri organických poškodeniach mozgu. Táto porucha zasahuje rozličné úrovne organizácie reči a vplýva na vzťah reči k ostatným psychickým funkciám. Narušené je porozumenie i produkcia reči.

Symptómy

    Manifestácia jednotlivých symptómov afázie sa u toho istého pacienta mení v priebehu ochorenia — ich výskyt aj miera. V počiatočných štádiách ochorenia sú tieto vždy výraznejšie a ľahšie identifikovateľné, častokrát sa môžu navzájom maskovať.
    Rozsiahlejšie lézie zasahujúce aj prefrontálny lalok spôsobujú poruchy regulácie správania ktoré spätne vplývajú na komunikáciu pacienta. Pri spomenutom syndróme je preto náročné identifikovať symptómy afázie.

   

     Vo všeobecosti hovoríme o poruche plynulosti reči, porozumenia, pomenovania, prítomnosti agramatizmov, parafázii a perseverácii.

Anómie

Neschopnosť pomenovať slová, "výpadky" v slovnej zásobe.

Anomické pauzy

Počas prehovoru sa vyskytnú pauzy pred spolom, na ktoré si pacient nevie spomenúť.

Cirkumlokúcie

Namiesto priameho pomenovania slova pacient slovo opisuje, alebo inak približuje.

Fonémické parafázie

"Poprehadzovanie" poradia hlások v slove (mačka — kamačk)

Sémantické parafázie

Namiesto cieľového slova pacient použije slovo z rovnakej sémantickej skupiny (lev - tiger)

Agramatizmy

pouchy syntaktickej štruktúry, buď úplné chýbanie nejakej štruktúry, alebo žargón

Automatizmy

stereotypné opakovanie slabík, neologizmov, fráz

Perseverácie

opakovanie tej istej odpovede aj po zmene podnetu (Ako sa máte? Dobre. Kde ste? Dobre.)

Poruchy porozumenia

hodnotí sa porozumenie slov a porozumenie viet (niekedy aj textu)

          Spolu s afáziami sa často vyskytujú tiež poruchy čítania (alexia) a poruchy písania (agrafia). U pacienta môže dôjsť k poruche rozoznávania jednotlivých grafém, poruchy porozumenia prečítaných slov slov pri zachovanej schopnosti dané slovo prečítať a pod.

         Afázia je jednou z porúch, ktoré majú rozsiahlejšiu klasifikáciu. Na Slovensku sa používa Bostonská klasifikácia a Lurijovská klasifikácia. Tiež treba spomenúť, že pokiaľ je afázia definovaná lekárom, najčastejšie sa stretnete s pojmami expresívna (porucha tvorby), receptívna (porucha porozumenia) a zmiešaná (kombinované narušenie) afázia. V rámci logopédie dokážeme na základe skupiny konkrétnych symptómov určiť typ afázie.

Bostonská klasifikácia

Brocova afázia

Wernickeho afázia

Anomická afázia

Konduktívna afázia

Globálna afázia

Transkortikálna motorická afázia

Transkortikálna senzorická afázia

Transkortikálna zmiešaná afázia

      Klasifikácia a vôbec problematika afázii je veľmi komplikovanou a tiež individuálnou záležitosťou. Niektorí odborníci vyyužívajú predovšetkým Bostonskú, iní Lurijovskú klasifikáciu. Prečo je to pre vás dôležité? Do Lurijovskej klasifikácie je zakompované aj hodnotenie iných vyšších psychických funkcii ako napríklad praxia alebo múzia. Bostonská klasifikácia je orientovaná čisto na komunikačné schopnosti. To sa spätne prejaví na terapii - niektorí teda budú terapeuticky ovplyvňovať aj ostatné psychické funkcie, iní izolovane jazykové.

Príčina vzniku

    Vznikajú na základe organického poškodenia štruktúr, ktoré sa podieľajú na tvorbe reči (syntéza aj analýza). Poškodenie môže byť ložiskové alebo difúzne.

       Jednou z častých príčin sú cerebrovaskulárne poškodenia - cievna príhoda hemoragická (krvácania) alebo ischemická (upchatie). Pri ischémii vzniká ložiskové nedokrvenie, znížený prítok krvi, čo má za následok znížený prísun kyslíka a glukózy. Na vzniku ischémie sa podieľajú extracelebrálne (celkové) faktory ako vaskulárna hypertenzia, hypotenzia, srdcové poruchy (chlopňové chyby, hypoxia, zmeny zloženia krvi), rovnako ako aj intracerebrálne (lokálne) faktory ako ložiskové poškodenie ciev (pri artérioskleróze), cievne anomálie (aneuryzma). Okrem ischémie mozgu sa môže vyskytnúť aj tzv. lakunárny infarkt, ktorý tiež súvisí s fatickými poruchami. Lézie mozgu s nekrózou tkaniva, ktorá je podmienená ischemickými zmenami pri oklúzii (uzáver) malých ciev sú menšie ako 2 cm. Lakúny sa často tvoria bilaterálne a to najmä vo frontálnych lalokoch, v bielej hmote ale tiež v subkortikálnej sivej hmote. Krvácanie nie je tak časté ako ischémie. Vzniká tak, že stena tepny sa naruší a krv sa roztečie do okolia poškodenej cievy. Môže nastať raptúra (trhlina) cievnej steny, ku ktorej dochádza pri pacientoch s hypertenziou. Pri hemoragii nie sú prítomné protrómy (počiatočné prejavy choroby) narozdiel od ischémie. O nich čítajte viac tu:     .

        Medzi etiologické faktory ischémie patrí celková aterioskleróza, kardiovaskulárne ochorenia, obezita, diabetes mellitus, hypertenzia, fajčenie. Je dôležité podotknúť, že zhruba za 10% zdanlivými cievnymi ochoreniami stojí nádor.

         Ďalšou z príčin sú  intrakraniárne nádory.  Nádor je abnormálna masa tkaniva — delí sa na malígny, ktorý metastázuje a infiltruje sa do okolitého tkaniva alebo benígny, ktorý je ohraničený a nemetastázuje. Pouchy fatických funkcii sa vyskytujú najmä pri nádoroch parietálneho laloka, ktoré sa prejavujú amnestickou afáziou alexiou, agrafiou, akalkúliou, astereognóziou, anozognóziou, apraxiou atď. Pri tumoroch temporálnych lalokov vznikajú psychické poruchy, epileptické záchvaty, perceptívna afázia (narušené predovšetkým porozumenie).

         Afázia môže vzniknúť tiež pri úrazoch mozgu. Úrazy mozgu sú jednou z najčastejších príčin poškodenia mozgu hneď po mozgových príhodách. Delíme ich na otvorené a zatvorené (keď poruší alebo neporuší lebka). Patria sem otras mozgu, zmliaždenie mozgu, krvácanie do mozgových obalov a do tkaniva.
 

Diagnostika

    Odpovedať si na základné diagnostické otázky ohľadom afázie sa dá dvoma spôsobmi — klinickým vyšetrením a štandardizovanými testami. Klinické vyšetrenie pozostáva z vyšetrenia spontánnej rečovej produkcie, porozumenia reči, pomenovania, opakovania, čítania a písania. Rozdiel medzi klinickým vyšetrením a štandardizovanými testami je predovšetkým v normách a štandardizácii. Klinické vyšetrenie nemá normy, nemá špecifické bodovanie. Jeho používanie a konkrétny obsah je veľmi intuitívny a záleží od dobrých pozorovacích a hodnotiacich schopností klinického logopéda. Testy ponúkajú okrem kvalitatívneho aj kvantitaívne hodnotenie, takže výsledkom je určitý počet bodov. Samotný výsledok vás pritom navedie ku konkrétnemu typu afázie.

Spontánna produkcia - pacient opisuje obrázok, vedieme s ním spontánny dialóg, prípadne ho necháme rozprávať na nejakú tému

Porozumenie reči - porozumenie jednoduchých alternatívnych otázok (áno/nie), jednoduchých slov a viet, zložitejším inštrukciam
                                   sekvenčným príkazom

Opakovanie - pacient opakuje od hlások, slov až k vetám

Pomenovanie - paientovi predložíme obrázky, na ktorých sú zobrazené nízko aj vysokofrekventované slová, úlohou je pomenovať ich

      Tieto oblasti má klinické aj testové vyšetrenie , pričom testy sú rozsiahlejšie, špecifickejšie a dajú sa aj podovať. Výsledok nás navedie na konkrétny typ afázie. Je nutné povedať, že klinický obraz tejto poruchy sa mení. Je teda rozdiel, či pacienta hodnotíme tesne po začiaku ťažkosti (akútna fáza) alebo neskôr, zhruba po pol roku až roku (chronická fáza). V akútnej fáze sú príznaky často výraznejšie a závažnejšie.

Terapia

        Afázie prechádzajú rôznymi štádiami zmiernenia, predovšetkým v prvých štádiach ochorení. V pozadí týchto zmien je predovšetkým regresia diaschízy (výpad funkcie určitého nervového úseku) a funkčné zastúpenie v iných častiach mozgu. V počiatočných fázach ochorenia bude dynamika aj charakter zmien odlišný, ako v prípade chronicity, počas ktorej dochádza k reštitúcii, substitúcii a kompenzácii. Na základe týchto predpokladov môžeme fázy terapie rozdeliť na tri časti.
    Prvá fáza je aktivačná, ktorej cieľom je obnova funkcii, ktoré boli narušené len dočasne. Snahou logopéda bude všetkými dostupnými prostriedkami aktivizovať reč pomocou techník priamej a nepriamej stimulácie.
    Symptómovo - špecifická fáza nastupuje až po aktivačnej, po ktorej sa predpokladá, že všetky možné inhibované funkcie reči boli maximálne stimulované. V tejto časti sa pristupuje k reedukácii narušených lingvistických schopností a kompenzačných lingvistických stratégii a k reaktivácii narušených jazykových modalít. V tejto etape sú využívané najviac lingvisticky orientované prístupy.
    Pri konsolidačnej fáze sa aplikujú postupy, ktorých cieľom je doplnenie a udržanie lingvistických znalostí, ktoré boli získané znovu počas predchádzajúcich fáz. Využívajú sa postupy ako tréning konverzácie, používanie gest a iných neverbálnych stratégii.
 

       Konečným cieľom terapie afatikov je dosiahnuť optimálnu úroveň komunikácie, aká je pri konkrétnej lézii mozgových štruktúr možná. Terapia zameraná na obnovenie narušenej funkcie je vtedy, keď terapeut sa sústredí na niektoré izolované jazykové funkcie (napr. pomenovanie, čítanie a pod.). Terapeutické postupy budú viac stimuláciou alebo reedukáciou na obnovenie danej funkcie. Predpokladá sa, že obnovenie (aj čiastočné) danej funkcie bude mať pozitívny dopad na komunikačnú schopnosť ako celok.  Patrí sem kognitívno - neuropsychologický prístup k terapii. Terapia zameraná na narušenú komunikačnú schopnosť bude predstavovať viac komplexné postupy, ktoré zvolíme keď sa nezameriavame len na izolované funkcie. Predmetom terapie ja podporenie kompenzačných mechanizmov a to aj vtedy, ak ostanú niektoré funkcie nenarušené. Patrí sem kresba alebo konverzačný tréning. Cieľom terapie zameranej na zmiernenie následkov afázie je maximálne zmiernenie psychosociálnych následkov ochorenia, pri skupinovej terapii umožnenie vyjadriť svoje myšlienky, pocity a potreby počas navodenia prirodzenej do prirodzenej situácie.


       Máme množstvo výskumov, ktoré boli zamerané na zisťovanie efektivity terapie afázie. Výsledky sa viac menej zhodujú v tom, že terapia afázie ako ju vnímame dnes JE efektívna. Treba však zohľadňovať niekoľko faktorov, ktoré k efektivite prispievajú.

Ide najmä o

  • motiváciu pacienta, ktorá sa stále mení

  • intenzitu a charakter terapie

  • rozsah poškodenia a spontánnych náprav

  • osobnosť afatika rovnako ako aj logopéda atď.

 

         Ako pri každej poruche ide o multidimenzionálny charakter celkového prístupu k terapii a následne jej výstupu. Afázia, ktorá sa môže pôvodne zdať ako veľmi vážny stav, sa môže upraviť aj ad integrum. Za takýto stav môže najmä regresia diaschízy a neuroplasticita. Spomenuté krátkotrvajúce afázie vznikajú najčastejšie pri tranzientných ischemických atakoch (TIA). K spontánnym úpravam však môže dôjsť aj v priebehu mesiacov, nie len počiatočných dní. Preto je na mieste otázka, za čo môže terapia a za čo priebeh ochorenia.
      Mozog môže byť narušený funkčne, kedy sa jedná o funkčné deficity a anatomicky, kedy je prítomná buď atrofia danej oblasti, alebo je tam prítomné nedokrvenie alebo je oblasť naopak zakrvácaná. Diaschýza je stav, kedy sú vzdialené oblasti, ktoré sú funkčne prepojené s anatomicky zasiahnutou oblasťou, narušené funkčne, nie však anatomicky. Znamená to, že keď dochádza k ústupu perifokálneho edému (opuch okolo lézie), sa behaviorálne zmeny pôvodne spôsobené funkčným nedostatkom tejto oblasti, vytrácajú — popísaný ústup diaschízy je zodpovedný za spontánne nápravy v iniciálnych štádiách ochorenia.
       Keď sa klinický obraz afázie ustáli, za zmeny zodpovedá plasticita mozgu. Táto schopnosť umožňuje funkčnú reorganizáciu mozgu, teda funkcie, ktoré boli vykonávané v súčasnosti zasiahnutými oblasťami, sú prebraté oblasťami anatomicky aj funkčne intaktnými. Často ide o zapájanie pravej hemisféry.
     Dĺžka a intezita terapie sa ukazujú ako kľúčové faktory efektivity terapie chronických pacientov. Intenzívna terapia znanemá napr. podľa Bassoovej každý deň po dobu jedného roka. Tradicionalisti sa doteraz zamýšľajú nad tým, ako je možné, že aj pri afázii trvajúcej niekoľko rokov dochádza k nápravám. Novodobé smery — najmä v oblasti neuroplasticity — potvrdzujú, že mozog si zachováva schopnosť funkčnej reorganizácie celý život, je to len otázka miery. V našich pomeroch je na mieste otázka možností. U nás nie je možné poskytovať terapiu denne niekoľko hodín, je potrebné do procesu zaradiť aj napr. rodinných príslušníkov. Každý nový postup v terapii by mal byť prevedený pred rodinným príslušníkom, aby tento vedel postup aplikovať aj doma.


 

  • Instagram
  • Facebook - Black Circle

01-08/2020

Portál klinickej logopédie ©

This site was designed with the
.com
website builder. Create your website today.
Start Now