Vymedzenie pojmu "afázia"
Je rozdiel, či sa o jazyku ako systéme rozprávame v kontexte detí, teda vývinu jazykových schopností, alebo v kontexte dospelých, teda už nadobudnutých jazykových schopností.
Pri vývinových poruchách (vývinová dysfázia, fonologická porucha alebo napríklad dyspraxia) sa jedná o ťažkosti so samotným vývinom funkcie. Vplyvom rôznych faktorov sa teda u dieťaťa nedostatočne rozvíja napríklad fonológia, gramatika alebo porozumenie.
Pri získaných poruchách je to inak. Tu človek vplyvom faktoru (napríklad cievna príhoda alebo úraz mozgu) prichádza o už vzniknuté funkcie a to podľa toho, kde tento centrálny deficit vznikne. Napríklad — faktorom môže byť nádor, ktorý narastie v mozgu v jeho parietálnej kôre v dominantnej hemisfére (najčastejšie v ľavej), výsledkom porucha porozumenia verbálneho jazyka. Človek teda nebude rozumieť tomu, čo mu hovoríme. O afázii (získanej poruche) môžeme hovoriť aj v prípade detí v tom období, kedy bol hlavný jazykový vývin už ukončený. Je to okolo piateho - šiesteho roka.
Môžete sa stretnúť s pojmom ako agnózia, apraxia, amúzia, astereognózia, prosopagnózia, akalkúlia, alexia alebo afázia. Práve afázii tu je venovaná najväčšia pozornosť, nakoľko sa jedná o poruchu jazykového systému. Treba ale poznamenať, že málokedy sa vyskytne čistá afázia. Často je kombinovaná s inými symbolickými poruchami. Moderná afáziológia (veda o afázii) totižto stojí na priesečníku neurovied, psychologických vied, lingvistiky, logopédie, biokybernetiky, biofyziky apod. Afázia je teda súčasne lingvistickou, neurogénnou, neuropsychologickou a kognitívnou poruchou. Izolovaný pohľad iba na jednu z uvedených oblastí by v sebe niesol riziko zjednodušenia tejto poruchy, ktorá je komplexnou.
Afázia je systémové narušenie reči, ktoré vzniká pri organických poškodeniach mozgu. Táto porucha zasahuje rozličné úrovne organizácie reči a vplýva na vzťah reči k ostatným psychickým funkciám. Narušené je porozumenie i produkcia reči.
Symptómy
Manifestácia jednotlivých symptómov afázie sa u toho istého pacienta mení v priebehu ochorenia — ich výskyt aj miera. V počiatočných štádiách ochorenia sú tieto vždy výraznejšie a ľahšie identifikovateľné, častokrát sa môžu navzájom maskovať. Po čase dochádza k postupným spontánnym úpravám, vďaka rôznym faktorom - efektívna liečba primárneho ochorenia, ústup opuchu, ktorý poruchu spôsobila atď. Nemá preto význam pracovať so vstupnou diagnostikou ako s konečnou.
Rozsiahlejšie lézie zasahujúce aj prefrontálny lalok (oblasť čela) spôsobujú poruchy regulácie správania ktoré spätne vplývajú na komunikáciu pacienta. Pri spomenutom syndróme je preto náročné identifikovať symptómy afázie.
Vo všeobecosti hovoríme o poruche plynulosti reči, porozumenia, pomenovania, prítomnosti agramatizmov, parafázii a perseverácii. O čo ide?
-
Anómie - porucha pomenovania, človek má výpadky v slovnej zásobe, nevie si vybaviť správne slová, ktoré by korešpondovali s predmetom
-
Anomické pauzy - pauzy v reči, ktoré sa vyskytnú pred slovom, na ktoré si človek nevie spomenúť
-
Cirkumlokúcie - namiesto toho, aby pacient priamo pomenoval predmet, použije jeho opis alebo ho inak približuje
-
Fonémické parafázie - prehadzovanie hlások v slove (mačka - kamač), niekedy môže pacient niektoré hlásky úplne vynechať
-
Sémantické parafázie - človek miesto cieľového slova použije slovo z rovnakej sémantickej skupiny (lev - tiger, stolička - kreslo)
-
Agramatizmy - poruchy vo vetnej konštrukcii, alebo úplne chybná vetná štruktúra, žargón, teda vlastná reč, gramatické chyby (nesprávne skoňovanie)
-
Stereotýpie - opakovanie slabík, fráz alebo slov
-
Perseverácie - opakovanie tej istej odpovede aj po zmene podnetu (Ako sa máte? Dobre. Kde ste? Dobre). Perseverácie môžu mať verbálny alebo aj motorický charakter (Nakreslite kruh - pacient nakreslí kruh. Nakreslite štvorec - pacient nakreslí opäť kruh)
-
Poruchy porozumenia - pacient nedostatočne rozumie hovorenej reči
-
a iné
Spolu s afáziami sa často vyskytujú tiež poruchy čítania (alexia) a poruchy písania (agrafia). U pacienta môže dôjsť k poruche rozoznávania jednotlivých grafém, poruchy porozumenia prečítaných slov slov pri zachovanej schopnosti dané slovo prečítať a pod.
Klasifikácia a delenie
Afázia je jednou z porúch, ktoré majú rozsiahlejšiu klasifikáciu. Na Slovensku sa používa bostonská klasifikácia, kognitívny model a Lurijovská klasifikácia, najkomplexnejšia a najrozsiahlejšia z nich, ktorú tu neuvádzame.
Nakoľko nie každá nemocnica disponuje svojim klinickým logopédom, diagnostika afázie ostáva často na neurológov, prípadne ďalších špecialistov. Pokiaľ je afázia definovaná lekárom, najčastejšie sa stretnete s pojmami expresívna (porucha tvorby), receptívna (porucha porozumenia) a zmiešaná (kombinované narušenie) afázia. V lepších prípadoch lekár použije bostonskú klasifikáciu, ktorá je uvedená nižšie.
V rámci klinickej logopédie ale dokážeme na základe skupiny konkrétnych symptómov určiť typ aj stupeň afázie.
Bostonská klasifikácia
Brocova afázia
Wernickeho afázia
Anomická afázia
Konduktívna afázia
Globálna afázia
Transkortikálna motorická afázia
Transkortikálna senzorická afázia
Transkortikálna zmiešaná afázia
Klasifikácia a vôbec problematika afázii je veľmi komplikovanou a tiež individuálnou záležitosťou. Niektorí odborníci vyyužívajú predovšetkým Bostonskú, iní Lurijovskú klasifikáciu. Prečo je to pre vás dôležité? Do Lurijovskej klasifikácie je zakompované aj hodnotenie iných vyšších psychických funkcii ako napríklad praxia alebo múzia. Bostonská klasifikácia je orientovaná čisto na komunikačné schopnosti. To sa spätne prejaví na terapii - niektorí teda budú terapeuticky ovplyvňovať aj ostatné psychické funkcie, iní izolovane jazykové.
Príčina vzniku
Vznikajú na základe organického poškodenia štruktúr, ktoré sa podieľajú na tvorbe reči. Poškodenie môže byť ložiskové (na jednom mieste ako napríklad cievna príhoda alebo nádor) alebo difúzne (rozsiahle, perfúzne, ako napríklad demencia).
Jednou z častých príčin sú cerebrovaskulárne poškodenia - cievna príhoda hemoragická (krvácanie) alebo ischemická (upchatie cievy). Pri ischémii vzniká ložiskové nedokrvenie, znížený prítok krvi, čo má za následok znížený prísun kyslíka a glukózy. Na vzniku ischémie sa podieľajú extracerebrálne (celkové) faktory ako vaskulárna hypertenzia, hypotenzia, srdcové poruchy (chlopňové chyby, hypoxia, zmeny zloženia krvi), rovnako ako aj intracerebrálne (lokálne) faktory ako ložiskové poškodenie ciev (pri artérioskleróze) alebo cievne anomálie (aneuryzma). Okrem ischémie mozgu sa môže vyskytnúť aj tzv. lakunárny infarkt, ktorý tiež súvisí s fatickými poruchami. Lézie mozgu s nekrózou tkaniva, ktorá je podmienená ischemickými zmenami pri oklúzii (uzávere) malých ciev sú menšie ako 2 cm. Lakúny sa často tvoria bilaterálne a to najmä vo frontálnych lalokoch, v bielej hmote ale tiež v subkortikálnej sivej hmote. Krvácanie nie je tak časté ako ischémie. Vzniká tak, že stena tepny sa naruší a krv sa roztečie do okolia poškodenej cievy. Môže nastať raptúra (trhlina) cievnej steny, ku ktorej dochádza pri pacientoch s hypertenziou. Pri hemoragii nie sú prítomné prodrómy (počiatočné prejavy choroby) narozdiel od ischémie.
Medzi etiologické faktory ischémie patrí celková aterioskleróza, kardiovaskulárne ochorenia, obezita, diabetes mellitus, hypertenzia, fajčenie. Je dôležité podotknúť, že zhruba za 10% zdanlivými cievnymi ochoreniami stojí nádor.
Ďalšou z príčin sú intrakraniárne nádory. Nádor je abnormálna masa tkaniva — delí sa na malígny, ktorý metastázuje a infiltruje sa do okolitého tkaniva alebo benígny, ktorý je ohraničený a nemetastázuje. Pouchy fatických funkcii sa vyskytujú najmä pri nádoroch parietálneho laloka, ktoré sa prejavujú amnestickou afáziou alexiou, agrafiou, akalkúliou, astereognóziou, anozognóziou, apraxiou atď. Pri tumoroch temporálnych lalokov vznikajú psychické poruchy, epileptické záchvaty, perceptívna afázia (narušené predovšetkým porozumenie).
Afázia môže vzniknúť tiež pri úrazoch mozgu. Úrazy mozgu sú jednou z najčastejších príčin poškodenia mozgu hneď po mozgových príhodách. Delíme ich na otvorené a zatvorené (keď poruší alebo neporuší lebka). Patria sem otras mozgu, zmliaždenie mozgu, krvácanie do mozgových obalov a do tkaniva.
Demencia je ďalšou príčinou vzniku afázie. V rámci nových klasifikácii sa ale stretnete s pojmom kognitívno-komunikačná alebo kognitívno-lingvistická porucha. Je to získaná progresívna porucha (teda jedná sa o difúzne poškodenie mozgu, ktoré sa časom zhoršuje), ktorá je definovaná ako trvalý pokles vo viacerých oblastiach intelektuálnej funkcie, vrátane pamäte, jazykových schopností, výkonnosti a vizuálno-priestorových schopností. Navyše sú prítomné zmeny nálady a osobnosti. Práve pre veľký podiel porúch kognície sa v tomto prípade hovorí skôr o kognitívno-lingvistikej poruche.
Rizíkovými faktormi demencie, a zároveň prevenciou, sú faktory súvisiace so životným štýlom. Ide o cievne faktory (hypertenzia, aterioskleróza), depresiu (samostaná nozologická jednotka alebo rizikový faktor), stravu (ryby, ovocie a zelenina), alkohol (pitie s mierou, červené a biele víno), fajčenie (nikotín ako antagonista nikotínových acetylcholínových receptorov, môže zvyšovať počet týchto receptorov a tak priaznivo ovplyvniť kognitívne funkcie ako pozornosť, reakčný čas a pamäť, dlhodobé fajčenie je ale risk), fyzická aktivita (znižuje riziko vzniku), vzdelanie (zväčšuje kognitívnu rezervu), vyznanie (pravidelné meditácie spomaľujú deteriorizáciu u pacientov s demenciou), socializícia (o 60% nižšie riziko pre spoločensky zapojených).
V rámci kognitívnych deficitov ide spravidla o poruchu pamäti a jeden z príznakov afázie, apraxie, agnózie alebo poruchy exekutívnych funkcii. Nakoľko demencia je odrazom patologických procesov v mozgu, ktoré pregredujú, odrazí sa to aj na klinickom obraze, ktorého symptomatika sa bude tiež zhoršovať. V závislosti od oblasti mozgu, ktorá je porušená, sa manifestujú rôzne spektrá behaviorálnych, neurologických a kognitívnych symptómov. Na základe toho sa demencie ďalej delia (alzheimerova, parkinsonova atď.)
Diagnostika symbolických funkcii
Je rozdiel, či diagnostikujeme symbolické funkcie komplexne, alebo sa zameriavame na človeka izolovanie - lingvisticky - a diagnostikujeme čisto afáziu, teda len jazykové schopnosti a ich deficity. V rámci komplexnej neuropsychologickej diagnostiky symbolických funkcii ide o vyšetrenie praxie, gnózie, lexie, grafie, všetkých fatických funkcii a orientačné vyšetrenie niektorých kognitívnych a exekutívnych schopností.
Rýchly pohľad na afáziu nám ponúkne klinické vyšetrenie, ktoré pozostáva z vyšetrenia spontánnej rečovej produkcie, porozumenia reči, pomenovania a opakovania. Rozdiel medzi klinickým vyšetrením a štandardizovanými testami je predovšetkým v normách a štandardizácii. Klinické vyšetrenie nemá normy, nemá špecifické bodovanie. Jeho používanie a konkrétny obsah je veľmi intuitívny a záleží od dobrých pozorovacích a hodnotiacich schopností klinického logopéda. Testy ponúkajú okrem kvalitatívneho aj kvantitaívne hodnotenie, takže výsledkom je určitý počet bodov. Samotný výsledok vás pritom navedie ku konkrétnemu typu afázie.
Veľmi záleží od toho, na akého diagnostika natrafíte. Niektorí veria, že psychika je kvantifikovateľná - merateľná, a teda dá sa vyjadriť číslom, iní sa tomuto názoru bránia a na človeka nazerajú individuálne, nebodujú a hodnotia symptómy kvalitatívne.
Klinické vyšetrenie afázie:
-
Spontánna produkcia - pacient opisuje obrázok, vedieme s ním spontánny dialóg, prípadne ho necháme rozprávať na nejakú tému
-
Porozumenie reči - porozumenie jednoduchých alternatívnych otázok (áno/nie), jednoduchých slov a viet, zložitejším inštrukciam sekvenčným príkazom
-
Opakovanie - pacient opakuje od hlások, slov až k vetám
-
Pomenovanie - paientovi predložíme obrázky, na ktorých sú zobrazené nízko aj vysokofrekventované slová, úlohou je pomenovať ich
Tieto oblasti má klinické aj testové vyšetrenie , pričom testy sú rozsiahlejšie, špecifickejšie a dajú sa aj podovať. Výsledok nás navedie na konkrétny typ afázie. Je nutné povedať, že klinický obraz tejto poruchy sa mení. Je teda rozdiel, či pacienta hodnotíme tesne po začiaku ťažkosti (akútna fáza) alebo neskôr, zhruba po pol roku až roku (chronická fáza). V akútnej fáze sú príznaky často výraznejšie a závažnejšie.
V prípade demencie je pri diferenciálnej diagnostike je dôležité okrem odlíšenia narušenej komunikačnej schopnosti pri jednotlivých druhoch demencie aj odlíšenie miernej kognitívnej dysfunkcie od stárnutia a to od syndrómu demencie. Za medzistupeň demencie sa považuje tzv. MCI, teda mierna kognitívna dysfunkcia. V tomto štádiu je otázne, či sa stav plne rozbehne do syndrómu demencie alebo ostane tak. Skoré diagnostikovanie demencie ako takej je dôležité z viacerých dôvodov. 10% všetkých demencii môže byť reverzibilných pri správnej a včasnej liečbe. Ide najmä o demencie pri tumoroch, normotenznom hydrocefale, niektorých metabolických ochoreniach, avitaminózach, liekmi navodených kognitívnych poruchách a pod. Okrem reverzibility je toto dôležité kvôli genetickému poradenstvu, alebo z hľadiska prenosu. Jedná sa najmä o Huntingtonovu chorobu, Creutzfieldovu-Jakobovu chorobu alebo demenciu pri AIDS.
Taktiež je dôležité odlíšiť demenciu od pseudodemencie pri depresii. Pri tejto sú prítomné poruchy pozornosti, znížené výkonové tempo, poruchy pamäti a exekutívnych funkcii ako obraz prebiehajúcej depresívnej epizódy. Ďalej delírium, ktoré je kvalitatívnou poruchou vedomia, ktoré sa rozvíja počas krátkeho časového obdobia a počas dňa fluktuje.
Terapia
Afázie prechádzajú rôznymi štádiami zmiernenia, predovšetkým v prvých štádiach ochorení. V pozadí týchto zmien je predovšetkým regresia diaschízy (výpad funkcie určitého nervového úseku) a funkčné zastúpenie v iných častiach mozgu. V počiatočných fázach ochorenia bude dynamika aj charakter zmien odlišný, ako v prípade chronicity, počas ktorej dochádza k reštitúcii, substitúcii a kompenzácii. Na základe týchto predpokladov môžeme fázy terapie rozdeliť na tri časti.
Cieľom prvej fázy terapie bude všetkými dostupnými prostriedkami aktivizovať reč. S pacientami často spievami, rátame, dopĺňanie do viet. V ďalšej časti sa pristupuje k "hĺbkovej" terapii narušených schopností (komplexne symbolických, kognitívnych, exekutívnych alebo jazykových).
Konečným cieľom terapie pacientov s afáziou je dosiahnuť optimálnu úroveň komunikácie, aká je pri konkrétnej lézii mozgových štruktúr možná. Terapia zameraná na obnovenie narušenej funkcie je to, keď sa terapeut sústredí na niektoré izolované jazykové funkcie (napr. pomenovanie, čítanie a pod.). Predpokladá sa, že obnovenie (aj čiastočné) danej funkcie bude mať pozitívny dopad na komunikačnú schopnosť ako celok. Patrí sem neuropsychologický prístup k terapii.
Máme množstvo výskumov, ktoré boli zamerané na zisťovanie efektivity terapie afázie. Výsledky sa viac menej zhodujú v tom, že terapia afázie ako ju vnímame dnes JE efektívna. Treba však zohľadňovať niekoľko faktorov, ktoré k efektivite prispievajú.
Ide najmä o
-
motiváciu pacienta, ktorá sa stále mení
-
intenzitu a charakter terapie
-
rozsah poškodenia a spontánnych náprav
-
osobnosť afatika rovnako ako aj logopéda atď.
Dĺžka a intezita terapie sa ukazujú ako kľúčové faktory efektivity terapie chronických pacientov. Intenzívna terapia znanemá napr. podľa Bassoovej každý deň po dobu jedného roka. Tradicionalisti sa doteraz zamýšľajú nad tým, ako je možné, že aj pri afázii trvajúcej niekoľko rokov dochádza k nápravám. Novodobé smery — najmä v oblasti neuroplasticity — potvrdzujú, že mozog si zachováva schopnosť funkčnej reorganizácie celý život, je to len otázka miery. V našich pomeroch je na mieste otázka možností. U nás nie je možné poskytovať terapiu denne niekoľko hodín, je potrebné do procesu zaradiť aj napr. rodinných príslušníkov. Každý nový postup v terapii by mal byť prevedený pred rodinným príslušníkom, aby tento vedel postup aplikovať aj doma.
Ako pri každej poruche ide o multidimenzionálny charakter celkového prístupu k terapii a následne jej výstupu. Afázia, ktorá sa môže pôvodne zdať ako veľmi vážny stav, sa môže upraviť aj ad integrum. Za takýto stav môže najmä regresia diaschízy a neuroplasticita. Spomenuté krátkotrvajúce afázie vznikajú najčastejšie pri tranzientných ischemických atakoch (TIA).
Mozog môže byť narušený funkčne, kedy sa jedná o funkčné deficity, a anatomicky, kedy je prítomná buď atrofia danej oblasti, alebo je tam prítomné nedokrvenie alebo je oblasť naopak zakrvácaná. Diaschýza je stav, kedy sú vzdialené oblasti, ktoré sú funkčne prepojené s anatomicky zasiahnutou oblasťou, narušené funkčne, nie však anatomicky. Znamená to, že keď dochádza k ústupu perifokálneho edému (opuch okolo lézie), sa behaviorálne zmeny pôvodne spôsobené funkčným nedostatkom tejto oblasti, vytrácajú — popísaný ústup diaschízy je zodpovedný za spontánne nápravy v iniciálnych štádiách ochorenia.
Keď sa klinický obraz afázie ustáli, za zmeny zodpovedá plasticita mozgu. Táto schopnosť umožňuje funkčnú reorganizáciu mozgu, teda funkcie, ktoré boli vykonávané v súčasnosti zasiahnutými oblasťami, sú prebraté oblasťami anatomicky aj funkčne intaktnými. Často ide o zapájanie pravej hemisféry.
Z materiálov
Pracovné listy ani žiaden materiál LogoPortálu neslúži ako náhrada za plnohodnotnú klinicko-logopedickú terapiu.