Poruchy prehĺtania

Orofaryngeálna dysfágia, afágia, odynofágia, presbyfágia, xerostómia

Poruchy prehĺtania v klinickej logopédii

Novinka pre slovenského pacienta ?

   Porucha prehĺtania sa chápe ako akákoľvek porucha súvisiaca s posunom potravy z úst do žalúdka. Patrí tu teda problém s prežúvaním, vytekanie slín z úst, zachádzanie potravy do nosa, prehĺtanie na viac krát a iné symptómy pozorované u detí aj u dospelých. Kvalita a charakter poruchy prehĺtania v prípade detských a dospelých pacientov sa samozrejme líši, rovnako ako aj samotná príčina.

Hlavná otázka pre verejnosť však ostáva - čo má spoločné logopéd a jeho práca s narušenou komunikačnou schopnosťou s poruchami prehĺania?

      Človek by si tu vedel predstaviť iných špecialistov - neurológ, internista, otorinolaryngológ, fyziater - všetko nám príde logistejšie, ako zrovna logopéd. Dôvodov zaradenia logopedickej činnosti do mladého odboru dysfagiológe je niekoľko. Intervenčná činnosť logopéda v prípadoch dysfágie sa datuje zhruba od roku 1970 (američanka Jeri A. Logemann). Od tej doby sú logopédi a vedci z jazykovej oblasti dôležitou súčasťou pri výskume fyziológie a neuromuskulárneho riadenia normálneho prehĺtania, diagnostiky a terapie prehĺtania v patológii.
       Hlavný a kľúčový dôvod je však v modifikáciách využitia vokálneho traktu. Tento je súčasťou orofaciálnej oblasti (oblasť tváre a ústnej dutiny), kde ľudská reč vzniká. Prvou modifikáciou je jeho využitie v zmysle vitálnych funkcií, ktoré zahŕňajú dychanie a príjem potravy a funkcií zvukovych, nenahraditeľnych v rámci hovorenej reči, ktorou je zabezpečovaná verbálna komunikácia medzi ľuďmi.

"Tento vzťah môžeme považovať za systémový znak prijatia problematiky porúch prehĺtania (dysfágie) do problematiky logopedickej intervencie, ktorá súvisí aj s praktickou problematikou komplexnej rehabilitácie motorickych a koordinačnych porúch v orofaciálnej oblasti."

- Karel Neubauer

     Jednoducho povedané - tvárová oblasť a oblasť úst je na začiatku ľudského života používána predovšetkým ako nástroj na prijímanie potravy a vytváranie rôznych zvukov. Až neskôr sa z týchto štruktúr začne vyvíjať podklad pre produkciu reči. Žuvanie, sanie a celkovo prijímanie potravy je pritom veľmi podstatnou súčasťou samotného vývinu jazyka a artikulavanej reči. Je to istá príprava artikulátorov na to, že v budúcnosti budú využívané na ďaleko komplexnejší motorický dej, akým je práve artikulvaná reč.

       Oblasť dysfágií a porúch príjmu potravy podľa komory jednoznačne spadá do kompetencii klinických logopédov, ktorí absolvovali špecializačné štúdium v odbore klinická logopédia, alebo logopédom v špecializačnej príprave na výkon práce v zdravotníctve - v žiadnom prípade do školskej oblasti. U nás na Slovensku sa na oblasť dysfágie špecializujú ambulancie klinickej logopédie v Skalici, Ružomberku a v Bratislave, kde pacient dostane komplexnú diagnostiku (vrátane inštrumentálneho vyšetrenia VFSS alebo FEES), terapiu a poradenstvo v oblasti porúch prehĺtania, a to v prípade detí aj dospelých. V kontexte dlhodobej starostlivosti o takýchto pacientov spojenej s pobytom sa môžete informovať v centre Adeli Piešťany.

       Ak teda máte Vy, Vaše dieťa alebo Váš príbuzný problém s prehĺtaním, je potrebné vyhľadať práve klinického logopéda. Ten Vás čo najpodrobnejšie zdiagnostikuje prostredníctvom klinického vyšetrenia a ak uzná za vhodné, odporúči použiť aj niektoré zo zobrazovacích metód, teda inštrumentálne vyšetrenie (FEES v spolupráci s otorinolaryngológom, VFSS v spolupráci s rádiológom).

      Spolupráca klinických logopédov s inými lekárskymi odbormi je úzka, takže ak najskôr navštívite ORL lekára, neurológia alebo internistu, s veľkou pravdepodobnosťou vás ďalej odporúči na špecializované logopedické vyšetrenie.

Normálne prehĺtanie

        Normálne prehltánie (deglutinácia) je životne dôležitým aktom na zaistenie dostatočnej výživy a hydratácie organizmu. Normalizácia narušeného prehĺtania má rozhodujúci význam pre zlepšenie kvality života pacienta.    

        Väčšina z nás prehĺta automaticky, bez toho že by sme si to uvedomovali. Pri akejkoľvek odchýlke od normálneho stavu je prvoradým cieľom obnoviť normálne prehĺtanie. Človek bežne prehĺtne cca 2500x za deň a 50 - 100x počas noc.

      Prehĺtanie je komplex neuromuskulárnych aktivít, ktorý zabezpečuje presun potravy, tekutín, slín a sekrétov z dutiny ústnej cez hltan, pažerák až do žalúdka. Prebieha v troch vzájomne prepojených fázach - orálnej (ústnej), faryngeálnej (hltanovej) a ezofageálnej (pažerákovej).

      V každej jednej z fáz dominuje iný zdroj pohybu, ktorý pomáha v transporte sústa, tzv. bolusu. V ústnej fáze je to telo jazyka, hltanovej jeho koreň a steny hltana a v pažerákovej svalovina pažeráka.

        Prehĺtanie je spostredovávané centrálnou, periférnou aj autonómnou nervovou sústavou. Centrálne riadene zabezpečujú dve oblasti mozgu - predný mozog, jeho kortikálne a subkortikálne centrá a mozogvý kmeň. Periférne riadenie je zabezpečené cez miechové nervy C1 - C3 a hlavové nervy (n. V, VII, IX, X a XII). V predĺženej mieche sa nachádzajú jadrá parasympatikového systému, ktoré riadi sekréciu slín. Prehĺtanie je vyvolané vôľou a je súhrou spolupráce aferentných (dostredivých) senzorických neurónov, motoneurónov (odstredivých) a interneurónov, ktoré sú zapojené aj do reflexných častí aj do vôľou ovládanej častí prehĺtania.
    Centrum prehĺtania lokalizujeme ako aj iné reflexné činnosti do mozgového kmeňa. Zároveň - ak sa poškodia kognitívne funkcie z akejkoľvek príčiny, človek nemôže prehĺtať, aj keď samotný hltací ak je neporušený.

 

          Orálna fáza je ovládateľná vôľou a delíme ju na prípravnú a transportnú. Potrava sa tu žuvaním rozomiela, premiešava sa so slinami. Prípravná fáza zažína v momente prijatia potravy alebo tekutín do ústnej dutiny, pričom v zápätí, aby sa potrava nedostala von z úst ani neposunula do hltana, sa vytvorí perný (spoja sa pery) a velolingválny, resp. glossopalatálny (poklesne mäkké podnebie a zdvihne sa koreň jazyka) záver. V ústnej dutine dochádza k prvému spracovaniu potravy - k mechanickému zubami a k chemickému slinami. Potrava sa odhryzuje rezákmi a prežúva molármi a premolármi. Na rozžutie a premiešanie potravy sú podstatné svaly žuvacie, mimické a svaly jazyka, ktoré vykonávajú zosúladenú motorickú činnosť.
 

          Hltanová fáza je reflexná, a teda už nie je ovládateľná vôľou. Akonáhle sa sústo dotkne koreňa jazyka dôjde k reflexnému zatvoreniu všetkých otvorov hltana. Sťahom a zdvihnutím mäkkého podnebia sa uzatvorí nosohltan, vytvorí sa tak podnebnohltanový, teda velofaryngeálny uzáver a potrava sa tak nemôže dostať do nosohltania. Sťahom svalov sa hrtan dvíha nahor, dopredu a pod koreň jazyka - hrtanová príchlopka, epiglottis, sa preklopí cez vchod do hrtana a vytvorí tak hrtanový úzáver, ktorý chráni dýchacie cesty pred vniknutím potravy do dolných dýchacích ciest, aspiráciou. Zároveň sa hlasivková štrbina a vestibulárne riasy reflexne uzavrú a sústo sa presúva do dolnej, hrtanovej časti hltana. Pri prechode sústa cez túto časť hltana sa reflexne otvorí horný pažerákový zvierač, na pár stotín sa zastaví dýchanie a potrava sa posúva do pažeráka, kde začína pažeráková fáza. Celá hrtanová fáza trvá menej ako 1 sekundu.

        Pažeráková fáza hltacieho aktu sa začína pri zvýšenom tlaku v hltane, ktorým sa bolus pretlačí cez zrelaxovaný horný pažerákový zvierač do pažeráka. Aby nedošlo k spätnému vracaniu sa potravy do hltana, hneď na to sa zvierač uzavrie. Peristaltická vlna posúva bolus pažerákom ďalej.
      Sťahom pažerákového svalstva sa potrava posúva do žalúdka, kde končí táto fáza, uzavrie sa zároveň dolný pačerákový zvierač a potrava sa spracúva v žalúdku. Dochádza k absorbcií výživných látok a pokražovaniu trávenia až k vylúčeniu. Dolný pažerákový zvierač je trvalo kontrahovaný a relaxácia počas prehĺtania vedie k jeho otvoreniu. Jeho hlavnou úlohou je zabrániť refluxu. Celá táto fáza trvá cca 8 - 20 sekúnd. 

Charakteristika pojmu

       Dysfágia - porucha prehĺtania - môže spočívať s poruche prehĺtania slín, tekutín, tuhej stravy rôznej konzistencie alebo liekov. Absolútna neschopnosť prehĺtania označujeme ako afágiu, bolestivé prehĺtanie ako odynofágiu. Skupina odborníkov zaoberajúca sa poruchami prehĺtania pozostáva z ORL lekára, klnického logopéda, zdravotnej sestry., neurológa, gastroenterológ, dietológa a iných. Dysfágiu môžeme rozdeliť na orofaryngeálnu (týka sa orálnej a faryngeálnej fázy) a ezofageálnu dysfágiu. Nakoľko klinický logopéd rehabilituje dysfágiu orofaryngeálnu, ezofageálnej sa nebudeme venovať.

      Pouchy prehĺtania výrazne vplývajú na celkový stav pacienta pokiaľ je napríklad v rekonvalescencii. Vplyvom narušeného prehĺtania častokrát dochádza k malnutrícií (hmotnostnému úbytku), dehydratácii alebo k psychosociálnym dôsledkom (sociálna izolácia pre neschopnosť spoločenského stravovania, vznik depresie). Najhorším možným scénarom je vznik aspiračnej pneumónie (často u pacientov s parkinsonovou chorobou), kedy pacient zomiera na následok vniknutia cudzieho telesa do dýchacích ciest.

Príčiny vzniku

      Poruchy orofaryngeálnej fázy prehĺtania a celkovo orofaryngeálna dysfágia ako taká zahŕňa poruchu perného uzáveru, faciálneho tonusu, pohybov jazyka, pohybov sánky a mäkkého podnebia, velofaryngeálneho uzáveru a tiež poruchy motorických komponentov faryngeálnej fázy vrátane jej samotného spustenia, uzáveru dýchacích ciest a činnosť horného pažerákového zvierača Pokiaľ teda ide o narušenie prehĺtania v ktorejkoľvek z vypísaných oblastí a to následkom prakticky akejkoľvek príčiny, hovoríme o orofaryngeálnej dysfágii.
       Príčiny vzniku orofaryngeálnej dysfágie môžeme rozdeliť na dysfágiu podmienenú organicky, neurogénne a psychogénne. Psychogénne podmienená dysfágia ako taká je zriedkavá kondícia týkajúca sa prehĺtania predovšetkým preto, lebo v nej nie je viditeľný žiaden organický alebo štrukturálny nález. Najčastejšie je spôsobená fagofóbiou, teda strachom z prehĺtania. Tým, že sa pacient vyhýba prijímaniu napríklad tekutín alebo tuhej potravy, vedie toto správanie k malnutrícii a iným dôsledkom plynúcim z porúch prehĺtania. Je potrebná diferenciálna diagnostika fagofóbie od anorexie a bulíme, ktoré tiež zahŕňajú poruchu v procese prehĺtania. Tieto sú ale psychiatrickými diagnózami. Medzi najčastejšie neurogénne alebo neuromuskulárne príčiny vzniky dysfágie zaraďujeme tie po cievnej príhode alebo pri degeneratívnych poruchách (skleróza multiplex a rôzne ďalšie formy demencie). Organickými sa myslia onkologické ochorenia ústnej dutiny, hrtana a  hltana, dlhodobá intubácia, struma alebo ochorenia krčnej chrbtice.

Symptomatológia

      Pri diagnostikovaní dysfágie pozorujeme v klinickom obraze určité špecifické symptómy. Tieto lavírujú od subjektívne pociťovaných ťažkostí pri jedení ku kašľu počas jedenia, pomalému jedeniu, viditeľným fyzickým ťažkostiam pri jedení a iným. (Logemann, 1997)
       Medzi najdôležitejšie a najčastejšie symptómy dysfágie patrí aspirácia. Je to stav, keď sa jedlo dostane do dýchacích ciest pod úroveň hlasiviek bez ohľadu na to, či je vyvolaný následne kašeľ alebo nie. Aspirácia ako taká sa na poli dysfagiológie chápe nielen ako jeden z najdôležitejších symptómov ale tiež ako dôsledok. K aspirácii totiž dochádza až potom, ako je prítomná v tele patológia v zmysle primárneho ochorenia. Kašeľ je reflexnou ochranou dýchacích ciest a pacient tak dokáže vykašľaď vniknutý obsah z dýchacích ciest. Kašeľ ako taký je teda absolútne prvým príznakom, ktorý môžeme po prehltnutí vidieť a predpokladať možný problém. Ďalším z hlavných symptómov je penetrácia. Dochádza k nej rovnako po vdýchnutí potravy do dýchacích ciest, ale v tomto prípade jedlo neklesne pod úroveň hlasiviek ale ostáva nad nimi. Posledným z trojice najčastejšie uvádzaných symptómov sú rezídua, ku ktorým dochádza vtedy, keď je prehĺtanie nedostatočné a jedlo ostáva v ústach alebo hltane. Vo všeobecnosti pacienti s rezíduami budú opätovne prehĺtať aby vyčistili rezídua, pretože sú si často vedomí toho, že sa im jedlo hromadí v ústach alebo hltane. Niektorí pacienti však nemajú tento senzorický imput, preto opakovane neprehltávajú dosucha ani sa nesnažia viackrát prehĺtať. Úlohou diagnostika je zistiť, aké fyziologické alebo anatomické abnormality stoja za týmito symptómami.

 

Okrem spomenutých hlavných symptómov si môžete všímať nasledovné:

  • vlhko znejúci hlas počas alebo po jedení

  • opakovaný kašeľ pri príjme rôznych konzistencii (napr. tekutiny, tuhá strava alebo drobivé potraviny)

  • potrebný čas navyše na prežúvanie a prehĺtanie

  • jedlo alebo tekutiny unikajú z úst, alebo v ústach ostávajú zakliesnené

  • opakujúca sa pneumónia alebo preplnenie hrudnej dutiny

  • strata váhy v dôsledku nedostatočného príjmu potravy

  • ťažkosti s iniciovaním prehĺtania

  • opakované prehĺtanie

  • opakované zvracanie nosom, resp. únik stravy do nosa

  • kašeľ a znížená schopnosť kašľu ako obrannej reakcie

  • nosová reč

  • zvýšená salivácia, resp. tvorba slín alebo ich kontrola

  • dyzartria

  • halitóza u pacientov s rozsiahlymi reziduami vo valekulach, resesoch 

  

       Táto symptomatika systémovo vedie k ďalšej, ktorá zahŕňa malnutríciu a dehydratáciu, zvýšené riziko aspirácie, ktoré môže ďalej viesť k pneumónii a chronickému ochoreniu pľúc, stratu radosti z prijímania potravy, pocit studu a následnej izolácie od spoločenských situácií zahŕňajúcich príjem potravy.

Diagnostika

      Diagnostika dysfágie vyžaduje v zásade multidisciplinárny prístup, častokrát len klinický logopéd nestačí. Dysfágia je v zásade sekundárnym problémom nejakého primárneho ochorenia, ktoré je nutné rozpoznať.

      Diagnostika dysfágie prebieha ambulantne alebo počas hospitalizácie pacienta, najčastejšie na jednotkách intenzívnej starostlivosti. Skríning prehĺtania na oddeleniach alebo JISkách môžu robiť aj zdravotné sestry. Najčastejšie sa jedná o test vody, ktorý ak je pozitívny, u pacienta pozorujeme kašeľ. Ak je tento test pozitívny, pacienta ďalej vyšetrí klinický logopéd. Dôležitým krokom je klinické vyšetrenie. Zaujíma nás diagnóza, pre ktorú je pacient hospitalizovaný, funkčnosť jednotlivých štruktúr podieľajúcich sa na prehĺtaní a možný vplyv iných faktorov.

        Čo sa primárnej diagnózy týka, je zrejmé, že budeme mať väčšie podozrenie na prítomnosť poruchy prehĺtania u pacienta po prekonaní cievnej mozgovej príhody (CMP) ako u pacienta, ktorý primárne prišiel s bolesťami v krížoch. Rizikoví sú teda starší pacienti, pacienti po CMP a tiež pacienti s neurodegeneratívnym ochorením mozgu (napríklad skleróza multiplex, parinsonova choroba a i.)

         Funkčnosť štruktúr podieľajúcich sa na prehĺtaní sa dá zistiť klinickým vyšetrením a tiež inštrumentálnym (FEES a VFSS). Sledujeme ústnu dutinu, mäkké podnebie, funkčnosť jazyka, dentíciu, saliváciu, pohyby jazylkovo-hrtanového komplexu atď. Dôležitým je koordinácia jednotlivých pohybov týchto štruktúr. Všetko prebieha koordinovane, za sebou v určitom čase. Pokiaľ dochádza napríklak k oneskorovaniu podvihnutia jazylkovo-hrtanového komplexu pod úroveň bázy jazyka, príchopka sa nestihne uzavrieť a môže dôjsť k aspirácii. Prípadné rezíduá v oblasti hrtana, funkčnosť hlasivkového uzáveru a ostatné parametre bezpečného a efektívneho prehĺtania je skúmaná FEES (videofibroskopické vyšetrenie porúch hltania) v spolupráci s ORL lekárom. Ďalšou možnosťou detailnej diagnostiky je VFSS (videofluoroskopia) v spolupráci s rádiológom.

         Ak je pacient hospitalizovaný, takéto služby by mu mali byť sposkytnutné formou konzíliárneho vyšetrenia. V prípade, že pacient nie je hospitalizovaný a pozoruje ťažkosti s prehĺtaním, najčastejšie sa objednáva priamo v ambulancii klinického logopéda alebo u neurológa alebo ORL lekára. Nakoľko je oblasť dysfágii na Slovensku pomerne novou záležitosťou, málokedy je slovenský pacient informovaný o týchto kompetenciách spojených práve s klinickým logopédom. Najšastejšie je na nás odkázaný až po svojom obvodnom lekárovi, ORL lekárovi alebo neurológovi.

Terapia

        Existuje niekoľko druhov terapie pacienta s dysfágiou, pričom v literatúre sa stretnete s pojmom liečba aj terapia poruchy prehĺtania. Napriek tomu, že rozdiel vo význame týchto slov nie je celkom zrejmý, v kontexte porúch prehĺtania sa pod liečbou najčastejšie myslia medicínske prístupy aplikované lekárom a terapia spadá do kompetencie klinického logopéda vo forme klinicko-logopedickej intervencie. Zmena dietetického režimu, nepriama liečba prehĺtania (reštitučné postupy) a priama liečba prehĺtania (kompenzačné postupy) sú teda doménou klinického logopéda a tvoria základ tejto kapitoly, protetika a chirurgické zákroky patria do rúk lekárom.

 

 

Cieľom terapie i liečby je bezpečné a efektívne prehĺtanie a lepšia výživa.

          Pod vyslovene medicínskymi prístupmi k liečbe treba chápať chirurgické zákroky a protetiku. V prevažnej väčšine prípadov je možné vystačiť si aj s nechirurgickou terapiou. Až keď konzervatívna terapia zlyhá, pristupuje sa k chirurgickej, ktorá spočíva v oddelení dýchacích orgánov od hltacích. Existujú však aj primárne indikácie chirurgickej liečby, ako napr. Zenkerov divertikul alebo nedostatočný hlasivkový uzáver, ktoré pre človeka predstavujú veľké riziko. Chirurgickým zákrokom sa pritom rozumie gastrostómia, tracheostómia, laryngoplastika a i.
         Protetická liečba sa aplikuje vtedy, keď sú predpokladané straty tkanív zubov, sánky, čeľuste, podnebia, prípadne jazyka. Protézy majú za úlohu zlepšiť reč pacienta, vo vzťahu k prehĺtaniu zlepšujú (prípadne umožňujú) ústnu fázu.

        Klinický logopéd sa venuje viacerým oblastiam v  rámci terapie poruchy prehĺtania. Režimové opatrenia zahŕňajú opatrenia týkajúce sa polohy pri jedení, redukcie rozptyľujúcich faktorov a objektov, eliminácie rizikových momentov, vytvorenia pokojnej a príjemnej atmosféry, supervízie a pozorovanie pacienta a načasovanie jedenia v závislosti od aktuálneho zdravotného stavu, respiračného a výživového stavu, kognitívneho a emocionálneho stavu, prognózy pacienta.
    
Orálna a dentálna hygiena si vyžaduje spoluprácu viacerých odborníkov — menovite zdravotnej sestry, ošetrovateľa, vyškoleného klinického logopéda, rodiny a stomatológa. Medzi takéto stratégie patrí napríklad mechanické odstraňovanie zubného povlaku, pravidelné čistenie ďasien, stimulácia sliznice ústnej dutiny masírovaním, lokálne ošetrovania infekcií a pod. Cieľom ich uplatňovania je správna fyziológia ústnej dutiny, prevencia pred zhoršovaním stavu ústnej dutiny a znižovanie rizika vzniku aspiračnej pneumónie.
      Priamo rehabilitácia prehĺtania predstavuje
kompenzačné a reštitučné metódy. Touto terapiou obnovujeme prehĺtací akt, pričom postupy v nej delíme do troch kategórií: rehabilitácia prehĺtania, kompenzačné stratégie a modifikácia stravy
 

  • pozičné techniky
  • posturálne techniky
  • prehĺtacie manévre

Reštitúcia

Kompenzácia

Adaptácia

  • stimulačné techniky
  • orofaciálna terapia
  • myofunkčná terapia
  • prehĺtacie manévre a postupy
  • modifikácia diéty
  • pomôcky uľahčujúce prehĺtanie tekutín a jedla
  • behaviorálne stratégie
  • terapeutické asistencia pacientovi pri konzumácii jedla a  pití tekutín
  • Instagram
  • Facebook - Black Circle

01-08/2020

Portál klinickej logopédie ©

This site was designed with the
.com
website builder. Create your website today.
Start Now