Vymedzenie pojmu dyzartria

Dyzartria je porucha motorickej realizácie reči na základe organického poškodenia nervovej sústavy.

     V pozadí narušenia nachádzame vždy neurologický problém.

     Ide o viackomponentové narušenie, čo znamená možnosť narušenia ktoréhokoľvek subsystému, ktorý sa podieľa na hovorení — dýchanie, tvorba hlasu, úprava hlasu v dutinách, artikulácia a prozódia — pričom tieto môžu byť narušené pre patologickú inerváciu svalov, ktoré sa podieľajú na fungovaní týchto systémov.

     Môžu byť prítomné rôzne poruchy hlasu a/alebo poruchy rezonancie, ktoré sa môžu vyskytovať aj ako samostatné nozologické jednotky.  Poškodenie motorického systému, ktoré vedie k dyzartrii, môže vzniknúť kdekoľvek na dráhe od mozgu po samotný sval. Viac o tejto teórii čítajte tu. Dyzartria (spolu s anartriou a apraxiou) patrí medi tzv. motorické poruchy reči (motor speech disorders), ktoré vznikajú pri rôznych narušeniach inervácie výkonného aparátu reči (sval, ktorý realizuje pohyb, čo môže byť jazyk, ale aj napríklad bránica alebo svaly hýbajúce hrtanom).

       Anartria je najzávažnejšou poruchou motorických rečových systémov, s prakticky nemožnou verbálnou komuninkáciou s okolím, neschopnosťou artikulovanej reči často aj v spojení s neschopnosťou tvoriť hlas - afóniou. Anartria sa najčastejšie prejaví pri veľmi ťažkých poruchách psychomotorického vývoja detí, pri ťažkých posttraumatických stavoch po úrazoch a léziach nervového tkaniva a je tiež symptómom neskorého štádia niektorých degeneratívnych a progresívnych ochorení nervovej sústavy (napr. ALS).

      V kontexte diferenciálnej diagnostiky motorických porúch je dôležité odlíšiť dyzartriu od apraxie (najčastejšie orálna a verbálna). Apraxia je samostatná nozologická jednotka - ide o poruchu schopnosti vykonávať naučené pohyby, teda porucha motorického plánovania a programovania. Od dyzartrie sa odlišuje tým, že tu nie je prítomná paréza, ani oslabenie svalstva. Pri vyšetrení automatických a reflexných pohybov (úsmev, kašeľ a pod.) je funkcia svalstva normálna, pacient má ale napriek tomu ťažkosť vyslovovať a celkovo rozprávať.

 

Príčina vzniku

    Motorické poruchy reči vznikajú na základe organického poškodenia štruktúr, ktoré sa podieľajú na tvorbe reči - môže byť zasiahnutá motorická aj senzorická zložka. Poškodenie môže byť ložiskové (na jednom mieste ako napríklad cievna príhoda alebo nádor) alebo difúzne (rozsiahle, perfúzne, ako napríklad demencia). Príčiny sa prakticky prekrývajú s tými, ktoré stoja za vznikom získaných jazykových porúch. Všetko záleží od toho, KDE problém v rámci centrálnej nervovej sústavy vznikne.

Dyzartriu môže spôsobiť akékoľvek ochorenie alebo trauma, ktoré postihuje hybnosť, koordináciu a plánovanie pohybov rečového svalstva.

   Jednou z častých príčin sú cerebrovaskulárne poškodenia - cievna príhoda hemoragická (krvácanie) alebo ischemická (upchatie cievy). Pri ischémii vzniká ložiskové nedokrvenie, znížený prítok krvi, čo má za následok znížený prísun kyslíka a glukózy. Na vzniku ischémie sa podieľajú extracerebrálne (celkové) faktory ako vaskulárna hypertenzia, hypotenzia, srdcové poruchy (chlopňové chyby, hypoxia, zmeny zloženia krvi), rovnako ako aj intracerebrálne (lokálne) faktory ako ložiskové poškodenie ciev (pri artérioskleróze) alebo cievne anomálie (aneuryzma). Okrem ischémie mozgu sa môže vyskytnúť aj tzv. lakunárny infarkt, ktorý tiež súvisí s fatickými poruchami. Lézie mozgu s nekrózou tkaniva, ktorá je podmienená ischemickými zmenami pri oklúzii (uzávere) malých ciev sú menšie ako 2 cm. Lakúny sa často tvoria bilaterálne a to najmä vo frontálnych lalokoch, v bielej hmote ale tiež v subkortikálnej sivej hmote. Krvácanie nie je tak časté ako ischémie. Vzniká tak, že stena tepny sa naruší a krv sa roztečie do okolia poškodenej cievy. Môže nastať raptúra (trhlina) cievnej steny, ku ktorej dochádza pri pacientoch s hypertenziou. Pri hemoragii nie sú prítomné prodrómy (počiatočné prejavy choroby) narozdiel od ischémie. O nich čítajte viac tu:      .

   Medzi etiologické faktory ischémie patrí celková aterioskleróza, kardiovaskulárne ochorenia, obezita, diabetes mellitus, hypertenzia, fajčenie. Je dôležité podotknúť, že zhruba za 10% zdanlivými cievnymi ochoreniami stojí nádor.

     Ďalšou z príčin sú  intrakraniárne nádory.  Nádor je abnormálna masa tkaniva — delí sa na malígny, ktorý metastázuje a infiltruje sa do okolitého tkaniva alebo benígny, ktorý je ohraničený a nemetastázuje. Pouchy fatických funkcii sa vyskytujú najmä pri nádoroch parietálneho laloka, ktoré sa prejavujú amnestickou afáziou alexiou, agrafiou, akalkúliou, astereognóziou, anozognóziou, apraxiou atď. Pri tumoroch temporálnych lalokov vznikajú psychické poruchy, epileptické záchvaty, perceptívna afázia (narušené predovšetkým porozumenie).

    Afázia môže vzniknúť tiež pri úrazoch mozgu. Úrazy mozgu sú jednou z najčastejších príčin poškodenia mozgu hneď po mozgových príhodách. Delíme ich na otvorené a zatvorené (keď poruší alebo neporuší lebka). Patria sem otras mozgu, zmliaždenie mozgu, krvácanie do mozgových obalov a do tkaniva.

 

          Demencia je ďalšou príčinou vzniku afázie. Je to získaná progresívna porucha (teda jedná sa o difúzne poškodenie mozgu, ktoré sa časom zhoršuje), ktorá je definovaná ako trvalý pokles vo viacerých oblastiach intelektuálnej funkcie, vrátane pamäte, jazykových schopností, výkonnosti a vizuálno-priestorových schopností. Navyše sú prítomné zmeny nálady a osobnosti.

     Rizíkovými faktormi demencie, a zároveň prevenciou, sú faktory súvisiace so životným štýlom. Ide o cievne faktory (hypertenzia, aterioskleróza), depresiu (samostaná nozologická jednotka alebo rizikový faktor), stravu (ryby, ovocie a zelenina), alkohol (pitie s mierou, červené a biele víno), fajčenie (nikotín ako antagonista nikotínových acetylcholínových receptorov, môže zvyšovať počet týchto receptorov a tak priaznivo ovplyvniť kognitívne funkcie ako pozornosť, reakčný čas a pamäť, dlhodobé fajčenie je ale risk), fyzická aktivita (znižuje riziko vzniku), vzdelanie (zväčšuje kognitívnu rezervu), vyznanie (pravidelné meditácie spomaľujú deteriorizáciu u pacientov s demenciou), socializícia (o 60% nižšie riziko pre spoločensky zapojených).

        V rámci kognitívnych deficitov ide spravidla o poruchu pamäti a jeden z príznakov afázie, apraxie, agnózie alebo poruchy exekutívnych funkcii. Nakoľko demencia je odrazom patologických procesov v mozgu, ktoré pregredujú, odrazí sa to aj na klinickom obraze, ktorého symptomatika sa bude tiež zhoršovať. V závislosti od oblasti mozgu, ktorá je porušená, sa manifestujú rôzne spektrá behaviorálnych, neurologických a kognitívnych symptómov. Na základe toho sa demencie ďalej delia (alzheimerova, parkinsonova atď.)

 

Symptómy - ako sa táto porucha prejavuje?

       Motorická porucha reči sa prejaví podľa toho, kde nastal problém a ktorý subsystém bol zasiahnutý. Nižšie je uvedených niekoľko symptómov, respektíve najčastejšie symptómy. Za každým jedným týmto symptómom je ale narušenie motorickej inervácie (zásobovania) svalu, ktorý sa na danom úkone podieľa.

  • zotretá artikulácia, mrmlavý rečový prejav

  • zhoršená celková zrozumiteľnosť pacienta

  • slabší alebo drsnejší hlas

  • problémy s prehĺtaním

  • obrna tvárového svalstva

  • pri vyplazeni jazyka sklon k lateralizácii (jazyk sa uchyľuje do jednej strany)

  • zrýchlená alebo naopak spomalená reč

  • huhňavosť (hlásky sú tvorené s príliš veľkou alebo malou účasťou nosovej dutiny)

  • a iné

       Podľa toho, aké symptómy sa u pacienta vyskytnú rozlišujeme niekoľko typov dyzartrie:

  • Flacídna dyzartria

  • Spastická dyzartria

  • Hypokinetická dyzartria

  • Hyperkinetická dyzartria

  • Ataktická dyzartria

  • Zmiešaná dyzartria

 

       ... treba ale povedať, že málokedy sa v klinickej praxi stretávame s čistým typom dyzartrie, často sa jedná o kombináciu viacerých.

 

Diagnostika

      Hotnotenie človeka s motorickou poruchou reči sa úzko viaže na lekárske hodnotenie z hľadiska charakteru primárneho ochorenia a jeho lézie (ostatne - ako aj v prípade ďalších získaných porúch).

        Cieľom klinicko-logopedického vyšetrenia je identifikácia a klasifikácia dyzartrie a určenie jej stupňa.

      Pred logopedickým vyšetrením potrebujeme najmä tieto údaje (najčastejšie od neurológa) - lekárska diagnóza (primárna, najčastejšie od neurológa napríklad cievna mozgová príhoda ischemická), predchádzajúce ochorenia (predovšetkým neurologické), čas vzniku ochorenia a jeho priebeh (diagnostikujeme akútnu poruchu do 1 týždňa, alebo chronickú ťažkosť trvajúcu napríklad rok), lokalizácia lézie (došlo k poškodeniu mozgu, miechy, periférnych nervov a kde presne toto poškodenie vzniklo), prítomnosť porúch hybnosti končatín (slabosť, mimovoľné pohyby, ataxia).

       Pri klinicko-logopedickom hodnotení ide najčastejšie o percepčné a inštrumentálne hodnotenie - pri inštrumentálnych metódach sa používajú prístroje, ktoré merajú komponenty rečovej produkcie (predovšetkým tie, ktoré mapujú fonáciu). Pri percepčnom hodnotení ide o subjektívne hodnotenie jednotlivých komponentov reči a ich fungovanie. Na to používame čítanie rôznych textov, opakovanie slov či viet, skúšky fonorespirácie (teda schopnosti dýchanie za účinnosti hlasu), oromotorické skúšky a iné.
       Niektoré metodiky majú možnosť kvantifikácie (bodovanie), kde je možné výkon pacienta porovnať na základe skóre s inými, resp. s normou. Taktiež mapovanie zmien je dôležité pre hodnotenie efektivity terapie alebo pri zhoršovaní stavu pacienta, ktorý sa môže prejaviť diskrétnym zhoršením v reči. Väčšinou však ide o kvalitatívne hodnotenie jednotlivých pozorovaných javov, teda o opis pozorovaného javu.

 

Logopedická terapia

     Cieľom terapie je maximalizácia komunikačných schopností a zachovanie dobrej kvality sociálneho života osoby s dyzartriou. Včasný začiatok terapie je základnou podmienkou úspešnosti terapie, nakoľko umožňuje maximalizáciu dynamiky obnovovania porušených funkcii - pri degeneratívnych ochoreniach čo najreálnejšiu stabilizáciu stavu.

       Pacient by mal mať už v subakútnom období (cca. po 3 mesiacoch od vzniku) k dispozícii komunikačne kladné prostredie s dostatkom stimulov pre komunikáciu. Ak sa fyziologický stav pacienta stabilizuje, je to čas pre zažiatok dlhodobého procesu rečovej rehabilitácie, ktorý by mohol pretrvávať aj niekoľko rokov. Klinický logopéd využíva obnovovacie postupy a  špecializované pomôcky.


   Pri terapii je potrebné vuyžívať princípy motivácie primeranej veku a psychickým schopnostiam. Logopéd poskytuje poradenské služby pacientovi, jeho rodinným príslušníkom a ošetrujúcemu personálu.

 

    Okrem symptomatickej terapie je dôležitá aj adaptácia, ktorá je zameraná na úpravu prostredia (redukcia hluku, dostatočné osvetlenie, menšia vzdialenosť medzi komunikačnými partnermi), oboznámenie človeka s témou rozhovoru, gestá, kresba, pomôcky a podobne.

 

     Terapeutické postupy sú zamerané na jednotlivé narušené subsystémy, ide teda

     o symptomatickú terapiu.

Metódy relaxácie

      Cieľom je dosiahnuť optimálny svalový tonus, ktorý je potrebný pre reč.

      Relaxačné metódy sa prevádzajú najmä s cieľom sebakontroly nad tonusom celého tela, obzvlášť v oblasti tváre. Využíva sa Jacobsonov tréning progresívnej relaxácie alebo autogénny tréning. Prvá zo spomenutých metód pracuje na princípe uvedomenia si rozdielu medzi maximálnou kontrakciou a následným uvoľnením, autogénny tréning je založený na sugescii uvoľnenia celého tela a pocitu navodenia normálneho fungovania vnútorných orgánov.
        Pri pacientoch s ťažkými poruchami hybnosti sa pri relaxácii (a celkovo počas terapie) využívajú polohovacie pomôcky pre končatiny, stabilizáciu vzpriameného sedu atď.

Dychové cvičenia

     Cieľom je zvýšiť funkčné využitie kapacity pľúc a zlepšiť silu a koodináciu dýchacích svalov. Zlepšenie sa prejaví na stabilizácii fonácie, artikulácie a prozódie.

      Cvičí sa plný dych s odstranením spolupohybov ďalších častí tela a zapojujeme fonáciu od samohlások po rytmické slovné rady. Častou pomôckou je napkríklad trenažér pľúc alebo technika Lax Vox. Využíva sa nácvik bráničného dýchania, zádržové cvičenia, vyrážacie cvičenia.

Hlasové cvičenia

      Patria tu cvičenia nácviku hlasového začiatku, optimálnej sily a výšky hlasu a dobrej koordinácie respirácie a fonácie. Dôležitý je aj nácvik samotného vnímania zmenenej výšky hlasu. Metódy sú veľmi podobné ako v prípade terapie hlasových porúch. Kedže je za poruchou hlasu v rámci syndrómu dyzartrie často práve oslabenie svalov, ktoré hlasivkami pohybujú, používame aj cvičenia na zlepšenie tzv. addukcie hlasiviek. Addukčné postavenie hlasiviek je také, kde hlasivky prichádzajú k sebe do vzájomného kontaktu.

Pohyblivosť a citlivosť faciálnych svalov a štruktúr ústnej dutiny

    Obnovovať hybnosť je potrebné zaradiť do terapie priebežne od zažiatku terapie. Tieto cviky sa prevádzajú často tiež s kontrolou v zrkadle niekoľkokrát denne pre správne navodenie hybnosti a sily pier, jazyka a mimického svalstva.

      Tento úkon môžeme realizovať pasívne a aktívne. 

   Pasívne cvičenia sú metódy orofaciálnej stimulácie a intraorálnej stimulácie. Vyškolený klinický logopéd vám bude stimulovať tvár a ústnu dutinu pomocou rôznych pomôcok alebo čisto dotykom rúk. 

      Aktívne cvičenia sú veľmi podobné oromotorickým cvičeniam používaným aj v prípade detí. Zahrňujú izotonické cvičenia proti odporu, relaxáciu a cvičenia ktoré sa sústredia na cielené pohyby hovoridiel. Patria sem aj cvičenia na zlepšenie funkcie velofaryngeálneho mechanizmu (oddelenie nosovej dutiny od ústnej dutiny mäkkým podnebím). 
 

Artikulácia

    Artikulačné cvičenia sa väčinou spájajú so snahou o spomalenie tempa reči pri hovorení a čítaní a o zvýraznenie a oddeľovanie artikulačných pohybov s ich sebakontrolou sluchom a zrakom v zrkadle. Na tréning artikulácie môžete použiť materiál uverejnený nižšie.

Prozodické vlastnosti reči

      Ide o cvičenia vetnej intonácie s rozdielmi medzi jednotlivými typmi viet a primeraný vetný prízvuk. Využívajú sa pomôcky s graficky zvýraznenými časťami viet a slov. Rytmizačné cvičenia ovplyvňujú zrozumiteľnosť reči. Zdôraznením prvej hlásky slova sa zlepšuje artikulácia ktorá bola pôvodne zotretá. Na tréning prozódie sa môžete inšpirovať materiálom uverejneným nižšie.

 

Z našich materiálov

      Stiahnite si materiál LogoPortálu určený na tréning rečových schopností. Po registrácii získate prístup k e-knihám, kde môžete prezrieť materiál, ktorý by sa pre vás hodil. V rámci motorických porúch reči môžete použiť napríklad oromotoriku. Po registrácii budete vždy na Vami uvedený mail dostávť informáciu o novom materiále alebo aktualizácii staršieho. 

      Pracovné listy ani žiaden materiál LogoPortálu neslúži ako náhrada za plnohodnotnú logopedickú terapiu.

Autor: Ivana Mihaldová